Conteúdo
- Indicação cirúrgica
Indicação cirúrgica
Indicações eletivas: intratabilidade, câncer ou suspeita de câncer.
Indicações de urgência: hemorragia, perfuração, obstrução ou megacolon toxico
Eletivas:
Colectomia segmentar
Contraindicada
Colectomia total com ileorretoanastomose
Indicada quando houver colite extensa com reto preservado ou pouco inflamado. É indicada especialmente em mulheres jovens que queiram constituir família. Trata-se de procedimento mais rápido, com menor morbidade e pode ser realizado por cirurgião geral,. A permanência do reto doente obriga a manutenção do tratamento e permanece o risco de câncer obrigando a seguimento endoscópico.
As principais causas de perda do reto são:
- Retite intratável
Figura 94 Retite intratável
- Displasia ou câncer
Figura 95 DC com neoplasia de reto
- Aparecimento tardio de doença perianal em Crohn levando a incontinência anal
Figura 96 DC evoluindo com fistula pós bolsa ileal
No caso de perda do reto, o paciente pode ser submetido a bolsa ileal
Retocolectomia total com bolsa ileal associada ou não a ileostomia em alça
Figura 97. A. Bolsa ileal em J B. Anatomose bolsa anal
Indicada na intratabilidade clinica e na colite universal com displasia.
O paciente deve apresentar boa continência anal e ausência de câncer retal. O paciente deve ser bem esclarecido quanto aos resultados da operação e ter capacidade de adaptação. A operação pode ser realizada com ou sem ileostomia de proteção. Os critérios para não fazer ileostomia são os seguintes: operação sem intercorrências; anastomose
sem tensão e anéis intactos; boa hemostasia; manobra do borracheiro negativa; ausencia de desnutrição , anemia e sepse, sem uso prolongado de corticosteróides. Acima de tudo o paciente tem que concordar com os eventuais riscos de não se fazer esta ileostomia.
Não há limite de idade para realização deste procedimento, mas pacientes mais idosos estão mais sujeitos a incontinência e escape noturno. Pacientes obesos estão mais sujeitos a complicações cardiorrespiratórias, internações mais longas e aparecimento de hérnias incisionais.
As causas mais frequentes de falência da bolsa podem ser:
- Precoces:
- fistulas
- abscesso
- sepse pélvica
- Tardias:
- bolsite
- retite residual
- estenose da anastomose íleoanal
- fístulas bolsa/vagina
- manifestação de doença de Crohn
Figura 98 A e B. Estenose da anastomose ileoanal C. fistula entre a vagina e a bolsa ileal
Figura 99 A. Deiscencia da anastomoes Ileo-anal B. FIstula na anastomose C. Deiscencia da pele
O aparecimento de bolsite é proporcional ao tempo de cirurgia. Associa-se a pior resultado funcional, com maior número de evacuações, pior continência e restrições sexuais, obrigando o paciente nos casos de bolsite crônica a voltar a tomar medicamentos e, em alguns casos mais graves, determina a perda da operação com necessidade de ileostomia definitiva.
Figura 100. Bolsite
A bolsa ileal determina alterações importantes como anemia, deficiência de ferro, vitamina B12, má absorção de sais biliares e gordura, deficiência de vitamina D, perda óssea, nefrolitiase.
No caso de perda de bolsa pode se tentar refaze-la. Se for impossível, ressecar a bolsa e optar pela ileostomia terminal
Proctocolectomia total com ressecção interesfincteriana e ileostomia terminal
Indicada nas colites extensas com incontinência anal, na impossibilidade técnica de realizar bolsa ileal, e nos casos em que outras técnicas falharam (IRA).
Figura 101 A. Produto de proctocolectomia total B. Ileostomia terminal
Amputação abdominoperineal do reto com colectomia total e ileostomia terminal
indicada nos casos de RCU com neoplasia de reto baixo.
Nos casos de neoplasia associada, a cirurgia deve obedecer a princípios oncológicos o que eventualmente impedirá a feitura de bolsa ileal.